Anmeldung zu einem Termin bei Physiotherapie müromed

Termin

Haben Sie bereits einen Termin vereinbart?*

nein

Wenn ja, teilen Sie uns bitte mit wann, wenn nein können Sie hier einen Terminvorschlag machen*

In welcher Praxis hätten Sie den Termin gerne?*

Sollten Sie einmal einen Termin nicht wahrnehmen können, haben Sie die Möglichkeit, diesen bis 24 Stunden vorher gebührenfrei abzusagen.
Bei kurzfristiger Absage, egal aus welchen Gründen, stellen wir Ihnen für den Termin (20-30 Min.) eine Ersatzzahlung in Höhe der Behandlungskosten privat in Rechnung.

Ich habe dies zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden. ★

Krankenkasse

Versicherung

Gesetzliche Versicherung

Private Versicherung

Bei welcher Versicherung?

Haben Sie eine Verordnung?*

nein

Wenn ja, welche?

Selbstzahler

Zuzahlung befreit

Beihilfe berechtigt (privat versichert)

Beschwerden

Was ist der Grund für Ihr Kommen?*

Seit wann haben Sie die Beschwerden, haben sich diese in ihrem Verlauf verändert?

Wie und wobei machen sich Ihre Beschwerden im Alltag bemerkbar?

Wie würden Sie Ihre Schmerzen einschätzen auf einer Skala von 1-10? (0 ist schmerzfrei)

Wodurch werden die Beschwerden ausgelöst?

Wie lassen sich die Beschwerden lindern? (z.B. Wärme, Kälte, Ruhe, Medikamente, Bewegung ...)

Wodurch werden die Schmerzen verstärkt?

Welche Verändungen im Alltag wollen Sie durch die Therapie erreichen?

Welche Therapien sind bis jetzt erfolgt? Haben diese geholfen?

Welche Therapie wollen Sie bei uns belegen?

Weitere Informationen

Sport / Hobbies

Wie oft pro Woche?

Andere Erkrankungen / Operationen?

Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?

Haben Sie Narben? Wenn ja, wo und wie alt sind diese?

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Beruf

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Anmeldung und Fragebogen